양식[A-09]

자퇴원서(인문)

결

재

담  당

팀  장

처  장

전결

입  력

경

유

학술정보봉사팀

주임교수

학칙 제21조(제적,자퇴)에 의거 아래와 같이 자퇴하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

학술정보봉사팀: 도서관 3층

주  임  교  수: 소속 단대교학팀

인문대학: 종합관 7층

사회과학대학·법과대학: 종합관 6층

경영대학: MCC 4층

방목기초교육대학: 종합관 1층

ICT융합대학: 종합관 1층

미래융합대학: 미래관 2층

2 0      년       월       일

본  인 :                    □

보호자 :                    □

소    속      및      인    적    사    항

학    과

학    번

성    명

전화번호

재적상태

□ 재학	□ 휴학

￭ 사  유

타 대 학

대학

학과

기타사유

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개인정보보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적

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수집 근거

자퇴 신청

학과(부), 학번, 성명, 전화번호

고등교육법 시행령 제4조

명지대학교 총장 귀하

등록금 반환 신청서

(등록금 반환내역이 있는 경우에만 제출)

학칙시행규칙 제29조 (등록금 반환기준)에 의거, 아래와 같이

등록금 반환을 신청합니다.

년       월       일

신 청 인 :                    □

소    속      및      인    적    사    항

학    과

학    번

성    명

전화번호

학생 입금계좌

은행명

계좌번호

예금주

산업체 입금계좌

은행명

계좌번호

예금주

자퇴원서

제 출 일

년       월       일

재학일수

(재학일수/총학기일수)

/

자퇴 및

재학일수 확인

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도장만 가능(사인 불가)