[붙임1]

서울시립청소년일시쉼터 자원활동 신청서

이 름				성 별
생년월일				1365가입여부	□가입(ID: ) □미가입
주 소	( - )
전 화	※ 전화번호로 봉사활동 정보, 신청결과 통보, 봉사활동에 필요한 정보 활용에 동의함 □ 동의 □ 동의안함
	( ) -			휴 대 폰	- -
이 메 일	※ 이메일로 봉사활동 정보, 신청결과 통보, 봉사활동에 필요한 정보 활용에 동의함 □ 동의 □ 동의안함
	@
현재직업				전문분야
학 력	학교 학과 재학/졸업			자 격 증
희 망 활동분야	쉼터 내	아웃리치			희망하는 자원활동 교육
	□ 동행/든든멘토	□ 거리 □ 학교 □ 사이버			ex) 성교육, 학교폭력 등
희망·가능 활동시간	[주/월 회] [매주 요일] [ : ~ : 까지 ( 시간) ]
활동관련 수상경험
자원활동 교육경험	□ 기본(소양)교육 □ 보수교육 □ 전문교육 □ 기타교육 ( )
활동경력	활동기관/단체		활동기간			활동내용
지원동기
자기소개

위의 사항은 사실과 같으며, 서울시립용산청소년일시쉼터의 자원활동가로

활동할 것을 희망합니다.

2019년    월    일

신청인 :             (서명)

서울시립용산청소년일시쉼터 소장 귀중

서울시립용산청소년일시쉼터 자원활동가 개인정보 수집·이용 제공 동의서
개인정보 수집 및 이용 동의 확인	본인은 ‘자원활동 신청서’에 기재한 개인신상정보를 봉사활동 실적관리 등을 위해 1365자원봉사 통합포털시스템에 제공하여 활용할 것을 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 신청자의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.
자원봉사 보험 가입을 위한 정보 제공 동의	본인은 자원봉사 활동 중에 발생할 수 있는 상해 및 타인의 신체·재물의 손해배상 책임으로부터 보호받기 위한 자원봉사 보험가입에 필요한 개인정보를 보험사에 제공하는 것을 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 보험가입을 위한 정보제공동의는 1365자원봉사 통합포털시스템(www.1365.go.kr) 에서 확인 및 수정 할 수 있습니다. (1365 로그인 > 나의 자원봉사 > 회원정보 관리 > 자원봉사활동 부가정보 > 보험가입을 위한 정보제공 및 활용 동의) ※ 동의에 따른 개인정보 제공은 자원봉사 보험가입 목적으로만 활용됩니다.
	본인은 개인적으로 손실의료보장 보험에 가입하였습니다. □ 가입 □ 미가입 ※ 손실의료보장보험 가입자는 금융감독원 보험감독업무시행세칙에 의해 중복 가입 해도 이중 보상을 받을 수 없습니다. 다만, 사망, 후유장애 등 기타 보상내용에 대해서는 혜택을 받을 수 있습니다.
범죄경력조회 동의	본 쉼터는 ‘아동 청소년의 성보호에 관한 법률’과 ‘아동복지법’에 따라 연 1회 이상 성범죄 및 아동학대 경력자의 취업 및 운영여부 점검 대상 기관입니다. 쉼터 내외에서 유무상의 노무를 제공하는 인원이 모두 확인 대상으로 자원활동을 진행할 시 이와 관련하여 정보 제공을 요청할 수 있습니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

2019년    월    일

신청인 :             (서명)